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不良事件調查
填表說明
*
項為必填項
您可以使用該表來報告您在使用SOPC產品時遇到的不良事件。
法律規定,生產企業有義務收集藥物不良事件報告,并將實際情況向藥監機構匯報。
不良事件:指患者使用藥品出現的任何不利的醫學事件,且不一定與此治療存在因果關系。
藥品不良反應:是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應。
我們深知隱私對您的重要性,并會盡全力保護您的隱私。
填表時間
*
您想反饋什么問題
*
(勾選所有適用的選項)
藥品不良反應
錯誤用藥導致不良結果
產品質量引起藥品不良反應
以下情況是否發生?
未發生下述情況
需要住院或住院時間延長
導致永久的或者顯著的殘疾/功能喪失
先天性異常/出生缺陷
危及生命
導致死亡 (請選擇死亡時間)
其他考慮為嚴重事件的情況 (請描述)
不良事件描述
事件發生日期
*
藥品不良反應過程描述
*
您懷疑的藥品信息
產品名稱
*
生產廠家
*
生產日期
有效期
生產批號
*
劑型
規格
每日劑量
給藥方案
給藥途徑
開始日期
停止日期
患者使用該產品的原因?
患者在停用或減量后,反應是否消失或減輕?
是
否
不詳
患者再次使用該產品后,是否再次出現同樣反應?
是
否
不詳
您是否還保留該產品?
*
是
否
您有該產品的照片嗎?
*
有
無
患者的詳細資料
患者姓名/首字母
*
性別
*
男
女
不詳
年齡
*
或
出生日期
*
體重
就診醫院
就診科室
請列出患者的伴隨疾病或既往病史
請列出患者的過敏原
患者的其他重要信息
請列出患者目前使用的所有處方藥、非處方藥、中藥、保健品等信息:
您,即報告者的信息
報告者姓名
*
電子郵箱
*
聯系方式
*
您是否已向醫療機構或藥監部門報告該問題
*
是
否
您是否同意我們因這一不良事件與您聯系
*
是
否
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